בקע סרעפתי היאטלי - הבקעים השונים בבטן ואפשרויות הטיפול בהם

לדר' דודאי, פרופ' משנה לכירורגיה, מומחיות על לטיפול כל סוגי הבקעים

ד”ר משה דודאי, פרופסור משנה לכירורגיה, יוזוס, ארה”ב 1995 ; מרפאת הרניה אקסלנס

בקעים סרעפתיים הינם שכיחים ו 5% מהאוכלוסייה סובלת מהם. חלק מהבקעים אינם גורמים כלל לתסמינים וחלקם ניתנים לטפול תרופתי. חלק מצריכים התערבות כירורגית כי הם לא מגיבים טוב לטפול התרופתי או שהם מראש מסוג המחייב ניתוח ולא טפול תרופתי. השמנה מלווה בשכיחות גבוהה יותר של בקעים סרעפתיים.

הסרעפת הוא שריר המפריד בין חלל הבטן לחלל בית החזה ומלבד זאת הוא מרכיב חשוב בפעולת הנשימה. בסרעפת יש שני פתחים בלבד: האחד אחורי בצמוד לגב ובו עוברים כלי הדם הגדולים מהלב לכוון הבטן והרגליים ובחזרה. בפתח מעט קידמה עובר הוושט המחבר את בית הבליעה לקיבה. בין חיבור הושט לקיבה קיים שסתום המונע את עלית החומצה שבקיבה לוושט שהינו רגיש ביותר לחומצה.

בקע מכל סוג שהוא בגוף, הוא מצב בו יש פתח בדופן הבטן דרכו מתבלט תוכן של הבטן החוצה ממנה. במפשעה ודופן הבטן בדרך כלל זה המעי ובסרעפת זו הקיבה. קיימים בסרעפת שלושה סוגים של בקעים: בקע היאטלי, בקע פרהאזופגיאלי ובקע דיאפרגמתי.

בקעים היאטלים:

בקעים אלו השכיחים יותר, מתרחשים דרך הפתח הטבעי בסרעפת בו עובר הושט מהחזה לחלל הבטן- בקע גולש. בפתולוגיה זו הקיבוע של הוושט לסרעפת מתרופף ולכן הקיבה נדחפת מתוך הבטן לחלל בית החזה. כתוצאה מכך נפגע תפקוד השסתום בין הקיבה לוושט וחומצה עולה מתוך הקיבה לוושט, למצב זה קוראים רפלוקס. הוושט הרגיש לחומצה נפגע ממנה ומתפתחת בו דלקת שמחמירה עם הימשכות כרונית של משך הרפלוקס עד יצירת כיבים שיכולים גם להוביל ליצירת חור בוושט. דלקות חוזרות בוושט גם מובילות להצטלקויות ואיבוד הגמישות של הוושט.

קיים מצב בו הסוגר של הוושט לא מתפקד, גם ללא נוכחות יצירת בקע גולש של הקיבה. במצב זה נוצר רפלוקס קבוע של חומצה לוושט ופגיעה בה שלעיתים אף יכולים להתפתח שינויים ממאירים עד סרטן. הבדיקה המשמעותית ביותר לאבחון בקע סרעפתי היא הגסטרוסקופיה בה הרופא הבודק יכול להוכיח את קיום הבקע ובמיוחד לקבוע את מידת הדלקת בוושט. קימות בדיקות נוספות כצילום שיקוף בליעת בריום, בדיקת חומציות בוושט וכן את מידת פעילות התכווצות הוושט.

תסמינים:

רפלוקס של חומצה מהקיבה לוושט גורם לכאב מאחורי עצם החזה, חד ,שורף ולעיתים תחושת לחץ והתכווצות. עלית החוצה לאורך הושט גורמת לצרבת ובזמן השינה בלילה לשיעול טורדני מכניסת החומצה לקנה הנשימה. מצב מתמשך כרוני של רפלוקס לדרכי הנשימה יכול להוביל לנזק כרוני לריאה. הרפלוקס החומצי מוגבר בשכיבה פרקדן בלילה, משתית אלכוהול, מעישון, מקפה, משוקולד, מפרי הדר ומעגבניות.

טיפול תרופתי:

הטיפול התרופתי נועד להוריד את הפרשת החומצה בקיבה ועל ידי כך למנוע את הרפלוקס החומצי לוושט. קימות היום תרופות רבות ויעילות ביותר להפחתת הפרשת החומצה בקיבה ומניעת התסמינים אצל הסובלים מרפלוקס. חלק גדול מהמטופלים יגיבו טוב לטפול זה. תגובה טובה לטפול היא:

העלמות התסמינים
העלמות הדלקת בוושט לפי בדיקת אנדוסקופיה.
- מחקרים חדשים מצביעים על סיכון מוגבר להתפתחות סרטן הקיבה לאחר שימוש בתרופות מעכבות הפרשת חומצה בקיבה.

כל זמן ששתי מטרות אלו לא הושגו במלואן, הטיפול לא נחשב כמוצלח והסכנות של דלקת כרונית בוושט קיימות.

קורס טיפולי תרופתי הוא של 3 חודשים ולאחריו יש לבצע בדיקת גסטרוסקופיה חוזרת להוכחת העלמות הדלקת. יש חולים שצריכים להישאר על טיפול כרוני בתרופות מעקבות הפרשת חומצה בכדי להשתלת על התסמינים.

חולה שלמרות טיפול בתרופות מעקבות הפרשת חומצה נשאר עם תסמינים קליניים ו/או הדלקת בוושט לא חלפה לחלוטין, צריך לעבור ניתוח לתיקון הבקע הסרעפתי והריפלוקס בכדי למנוע את הסבוכים הכרוניים.

שאלה: איך יודעים שיש בקע סרעפתי?

תשובה: בקע סרעפתי מאובחן בגסטרוסקופיה או בצילום ושט קיבה

הניתוח הלפרוסקופי:

כיום כבר לא צריך לבצע ניתוחים פתוחים לתיקון בקע סרעפתי אלא ניתוחים לפרוסקופים. הניתוח הלפרוסקופי מבוצע בטכניקה של כירורגיה בהתערבות מזערית ללא פתיחת הבטן עם מצלמה וציוד זעיר, אשפוז קצר והחלמה קצרה ומהירה.

קיימים כמה סוגים של ניתוחים שנבחרים בהתאם למצב וסוג הבקע של החולה. בניתוח מבצעים שלושה דברים עיקריים:

1.מחזירים את הקיבה לחלל הבטן,

2. סוגרים את הפתח שנפתח בסרעפת

3. בונים שסתום חדש המונע את הרפלוקס של החומצה מהקיבה לוושט

מניסיוננו ימים ספורים לאחר הניתוח החולים שבים לאכילה רגילה ופעילות סדירה. תוצאות הניתוחים הלפרוסקופיים טובות מאוד עם אחוז נמוך של חזרת הבקע.

בקעים פרהאזופגיאלים:

בקעים פרהאזופגיאלים הם בקעים בהם הוושט נשאר בדרך כלל במקומו אולם בשל התרחבות הפתח בסרעפת בו עובר הושט מהחזה לבטן והתרופפות קיבוע הקיבה, הקיבה עולה מעלה לתוך בית החזה. לעיתים יחד עם הקיבה עולה גם המעי הגס ובמקרים נדירים גם הכבד או הטחול. יש תת-קבוצה בה גם הוושט עולה כלפי מעלה לחזה. מצב נוסף הוא שהקיבה שעלתה לחזה התהפכה מעלה מטה במנח שלה בתוך החזה. בקעים פרהאזופגיאלים שכיחים יותר אצל אנשים מבוגרים , אולם יותר אצל נשים מבוגרות.

תסמינים:

בבקעים אלו התסמינים אינם של רפלוקס חומצי אלא של לחץ בחזה ועל הקיבה בחזה. החולים מתלוננים על לחץ וכאב בחזה שלעיתים בטעות משויך לבעיה לבבית. הלחץ על הקיבה מוביל לכליאה חלקית כרונית עם דמום כרוני מהקיבה והתפתחות אנמיה-חוסר דם כרוני. לעיתים הדמומים חריפים ביותר ומסכנני חיים עם הקאה דמית. הכליאה הכרונית של הקיבה יכולה להפוך לחריפה, מלווה בכאבים עזים וסכנה של התנקבות לתוך בית החזה ואף מוות.

מכיוון שאין לדעת מתי ובאיזו חומרה ומסוכנות יתפחו התלונות אצל החולים והסכנה היא מוחשית, כל החולים שמאובחנים כסובלים מבקע פרהאזופגיאלי צריכים לעבור ניתוח ולא להמתין לסבוכים.

הניתוח הלפרוסקופי:

הניתוח מבוצע בגישה לפרוסקופית בכירורגיה בהתערבות מזערית והוא מורכב יותר מניתוח בקע גולש: 1. יש צורך להחזיר לחלל הבטן את הקיבה וכן אברים אחרים שחדרו לתוך חלל החזה. 2. הפתח בסרעפת נסגר והסגירה מחוזקת ברשת. 3. הקיבה מקובעת לדופן האחורית 4. מבוצע סוג של שסתום המונע עלית חומצה לוושט. הניתוח הלפרוסקופי של בקע פרהאזופגיאלי מצריך מיומנות גבוהה של המנתח וניסיון קודם ומוצלח בסוג זה של בקעים. הסיכוי לחזרת הבקע בבקעים פרהאזופגיאלים גבוהה יותר ומדגיש את הצורך בכירורג מומחה לסוג זה של בקעים סרעפתיים עם תוצאות טובות. מניסיוננו החולים החלימו במהרה עם מהלך ותוצאות קרובות לאלו של בקע גולש.

לקריאת המלצות מטופלים: המלצות ספורטאים | המלצות בקעים מפשעתיים | המלצות הפרדות ביטנית

בקעים דיאפרגמתיים:

בקעים דיאפרגמתים הם בקעים בסרעפת-דיאפרגמה שלא דרך הפתח הטבעי שבה עובר הוושת.

קיימים שלוש קבוצות של בקעים דיאפרגמתים: מולדים, נרכשים, טראומטיים

בקעים מולדים:

אלו בקעים המזוהים בלידה ונגרמים בשל פגם בהתפתחות העוברית של הסרעפת. הקיבה, הכבד וכן אברים אחרים נמצאים בתוך בית החזה ומונעים את התפתחות הראות. הילוד סובל ממצוקה נשימתית והפגמים צריכים להיות מתוקנים בניתוח דחוף. בעבר ניתוחים אלו לוו בתמותת ילודים גבוהה שהשתפרה בהרבה.

בקעים נרכשים:

יש מצבים בחיים הבוגרים בהם מתגלה פגם בסרעפת ואברים מחלל הבטן נמצאים החזה. בדרך כלל אין מצב זה מלווה במצוקה וניתן לתיקון כירורגי מוצלח.

בקעים טראומטיים:

אלו בקעים בסרעפת הנגרמים מטראומה חריפה כמו תאונות דרכים , פציעות הדף או מלחמתיות. דרך הקרע בסרעפת חודרים אברי הבטן לחזה. תוצאות התיקון הניתוחי תלויות בנזקים הנלווים הנוספים, קרע סרעפתי בלבד מלווה בהצלחה טובה.

לד”ר דודאי ניסיון רב, עשיר ומוצלח של 30 שנים לתיקון בקעים סרעפתיים. ד”ר דודאי היה מהראשונים לבצע תיקון לפרוסקופי של בקעים סרעפתיים ופרהאזופגיאלים במיוחד.