בקע מפשעתי

הרניה אינגוינאלית או בקע מפשעתי זאת הגדרה כללית של סוגים ומצבים שונים של בקעים. אין מדובר בסמנטיקה אקדמית אלא שוני ממשי בין סוג בקע למשנהו ובין חולה לחולה. האבחון  מצריך התייחסות פרטנית של הכירורג המומחה להרניה לממצאים הייחודיים המתגלים בניתוח ולהתאים בזמן אמת את הפעולות הכירורגיות הנדרשות לממצאים אלו.

חוסר יכולת להתייחסות פרטנית של הכירורג לממצאים בזמן אמת בחולה המנותח יקטין את סיכויי ההצלחה של הניתוח ויגביר את סיכויי חזרת הבקע. באופן דומה, גם בחירת סוג הניתוח ודרך ביצועו צריכות להתאים לחולה הספציפי ולמצבו, וישפיעו על תוצאת הניתוח.

לבקע (או הרניה) מפשעתי יש שתי סכנות עיקריות, האחת לפני הניתוח והשנייה אחריו:

1. סכנה ראשונה היא שבקע יכול להיכלא, כלומר, התוכן של המעי נתפס בשולי חור הבקע ללא יכולת להשתחרר. מצב זה יוצר מעין חנק של המעי שמונע את אספקת הדם למעי ואם לא ישוחרר תוך 6-8 שעות יוביל לנמק של המעי וזיהום יתפשט בתוך חלל הבטן. במקרה כזה של כליאת בקע יש להגיע מידית לחדר מיון ומשם לניתוח דחוף. ניתוח שכזה אינו רצוי מסיבות רבות, בעיקר מכיוון שהסיכוי לחזרת הבקע לאחר ניתוח חרום הוא למעלה מ 40%.

2. הסכנה העיקרית השנייה מועדת לאחר הניתוח והיא שהבקע יחזור ויצריך ניתוח חוזר שהתחלואה סביבו גבוהה, כמו סיכוייו לכישלון וחזרת הבקע. הממוצע הכללי של חזרת הבקע לאחר ניתוח הוא 10-15%. כאשר מומחי הרניה מנתחים בקע סיכויי החזרה צונחים לסביבות 5%, וכאשר מומחי-על להרניה מנתחים בקע, הסיכוי לכישלון הינו מתחת ל 0.5%!

האמירה השגורה שניתוח הרניה הוא ניתוח פשוט, מקורה בבורות וחוסר הבנה כירורגית ואנטומית. גישה זו מובילה לתוצאות לא הגיוניות של 15% כישלון וחזרה של הבקע לאחר הניתוח. חזרת הבקע מובילה לסבל, תחלואה, הפרעה משמעותית לחיים וצורך בניתוח נוסף.

כאשר ניתוח הבקע מבוצע על ידי כירורג המומחה לבקעים הסיכוי לחזרת הבקע קטן משמעותית היות שביכולת הכירורג לעשות שימוש בידע ובניסיון הרב שצבר בניתוחי בקעים על מנת להתאים את הניתוח למצב החולה. מומחי-על לבקעים מצליחים ליישם את הבנתם וניסיונם בצורה אופטימלית בכדי להתאים את הניתוח המבוצע לממצאים המתגלים בניתוח ולהוריד את הסיכוי לכישלון לרמה של שברי אחוז בלבד.

ההתאמה של הניתוח לחולה ולממצאים הניתוחיים המתגלים בזמן אמת בחדר הניתוח היא מורכבת ביותר, שמורה למומחי העל להרניות ומעבר ליכולת ההבנה של קוראי של כתבה זו. בשביל זה כדאי למצוא מומחה להרניות ואם אפשר מומחה-על שיטפל בבקע שלכם.

בכול זאת, ננסה להעביר כמה עקרונות והסכמות כלליות בכדי לפרוס מעט את היריעה. צריך להבין שהשיקולים משכללים מספר משתנים רב  כשכל אחד משפיע בצורתו שלו על ההחלטה הסופית.

דוגמאות לבחירת הדרך בה מבוצע הניתוח וסוג הניתוח:

• ראשית ומעבר לכל, הכירורג המומחה חייב לשלוט בכל הגישות לניתוח בקע מפשעתי ולהיות בעל ניסיון עשיר ומוצלח בכל אחת מהן: ניתוח פתוח קידמי בשימוש ברשת, ניתוח לפרוסקופי דרך חלל הבטן, ניתוח אנדוסקופי ללא חדירה לחלל הבטן.
• באופן כללי, הגישה האנדוסקופית מאפשרת התאוששות קלה ומהירה יותר, ותוצאות מוצלחות יותר.
• בקעים מפשעתיים דו – צדדיים לא מבוצעים בגישה פתוחה בשל מתח גבוה בחתך הניתוחי ונטייה מוגברת לחזרת הבקע.
• הגישה האנדוסקופית והלפרוסקופית מאפשרת תיקון בו זמני של בקעים מרובים היות והטראומה הניתוחית נמוכה ואינה מוגברת ע"י ביצוע מספר תיקונים בו זמנית.
• הבקע מפשעתי השכיח (בלתי ישיר) הוא בעל נטייה משפחתית, מופיע ברוב המקרים בשני הצדדים וכן גם בטבור.
• בקע של ספורטאים מתרחש תמיד בשני צדי המפשעה במקביל.
• בקע חוזר במפשעה לאחר ניתוח פתוח קדמי מתוקן בגישה אנדוסקופית אחורית, לעיתים עם בקע נוסף.
• בקע חוזר לאחר ניתוח אנדוסקופי מתוקן בגישה קדמית פתוחה אולם לעיתים ע"י לפרוסקופיה.
• אנשים הסובלים מהשמנת יתר מנותחים בגישה אנדוסקופית לפרוסקופית בשל הנטייה הגבוהה לזיהומים בחתך בניתוחים פתוחים.
• בקע מפשעתי גדול יגיב טוב יותר לתיקון לפרוסקופי או אנדוסקופי אך זאת רק בתנאי שלכירורג ניסיון עשיר ומוצלח בניתוחי בקע לפרוסקופי אנדוסקופי, כולל בקעים גדולים.
• לאחר ניתוחים מרובים בבטן התחתונה, כמו ניתוחים קיסריים, היכולת לגישה אנדוסקופית קשה ושמורה למומחי-על.
• חולים עם מחלת לב מאוזנת וקלה עדיף להם לעבור את הניתוח בגישה לפרוסקופית או אנדוסקופית בשל הטראומה הניתוחית הנמוכה וההתאוששות הקלה. לעומת זאת, חולים עם מחלת ריאה פעילה, עדיפה להם הגישה הפתוחה ללא הרדמה כללית.

דוגמאות לשיקולים שיש לקחת בזמן אמת בשל ממצאים תוך ניתוחיים:

• בגישה האנדוסקופית ניתן ויש צורך לבדוק נוכחות של בקעים נוספים בדופן הפנימית של המפשעה כמו בקע ישיר, פמורלי, או אובטורטורי. יכולים להיות גם מצבים של כמה סוגי בקע באותו צד. במצב זה צריך לתת לכל בקע התייחסות כירורגית ספציפית.
• צריך לחפש גושי שומן וגם ליפמות שנמצאות לכודות בפתחים השונים ואז לשחרר אותן כי אחרת הבקע יחזור.
• יש להפריד את קרום הצפק באופן רחב מכל כלי הדם וריצפת האגן אחרת הבקע יחזור.
• בגישה אנדוסקופית ניתן לבדוק את המפשעה השנייה לנוכחות בקע ולתקנו (בהסכמה מראש של המטופל) שלעיתים לא ניתן לזיהוי בבדיקה הקלינית.
• בבקעים בינוניים וגדולים יש נטייה מוגברת להיווצרות מעין "גוש" כתוצאה מהצטברות דם ונוזלים לאחר הניתוח באזור בו היה הבקע. אפשר למנוע את רוב המצבים האלה על ידי ביצוע הפעולה הכירורגית  בדרך של גישה אנדוסקופית.
• בקע עם פגם גדול הוא עם סיכון מוגבר לחזרה. בתיקון לפרוסקופי או אנדוסקופי אפשר לבטל כמעט לחלוטין סיכון מוגבר זה על ידי שימוש ברשת גדולה, ובעיקר על ידי התקנת שתי שכבות של רשתות.
• לעוסקים בספורט פעיל שיש להם בקעים במפשעה יש סיכוי מוגדל לפתח גם בקע של ספורטאים. אם בניתוח מבוצע תיקון סטנדרטי של הבקעים הרגילים, ללא תוספות של המרכיבים הכירורגים הספציפיים לבקע ספורטאים, הפתולוגיה שהובילה לבקע הספורטאים "נקברת" מתחת לרשת המותקנת והספורטאי יישאר עם הכאב המגביל את פעילותו הספורטיבית.

מהי טכניקה אנדוסקופית RRT הייעודית לבקע ספורטאים?

בשנת 1996 פתחנו טכניקה אנדוסקופית TEP מותאמת לתיקון הבעיות של SH: RELEASE REINFORCE TECHNIQUE (RRT) . עיקרי הטכניקה הם: 1. שחרור הידבקויות דלקתיות חריפות וכרוניות במפשעה; 2. שחרור ליפומות כלואות בפתחים אנטומיים שנפתחו מהטראומה; 3. חיתוך הליגמנט האינגוינלי בגבול הטבעת הפנימית לשחרור הלחץ על העצבים הכלואים תחתיו והמתח בתעלת המפשעה; 4. הנחת רשת מאחורי הקיר האחורי של המפשעה והפוביס, לחיזוק ותמיכה של הדופן ועיגוני השרירים.

בשנת 1998 וללא כל קשר אלינו, פתח DAVID LLOYD מאנגליה טכניקה דומה לשלנו LLOYD RELEASE, עם שוני שהליגמנט האינגוינלי מנותק בסמוך לפוביס אולם עם תוצאות ניתוחיות טובות ביותר הדומות לשלנו.

את הניתוח יש להשלים בתוכנית שפתחנו (ייעודית) מותאמת לניתוח , לשיקום שרירים ספורטיבי. אורך תוכנית השקום מותאם לחומרת הפציעה.

מדוע חשוב לאבחן בקע ספורטאים?

לאורך 20 שנה ניתחנו מאות רבות של ספורטאים עם תוצאות טובות ביותר. בשנים האחרונות מתרבים מהמקרים של אנשים שעוסקים בספורט לא פרופסיונלי כרצי מרתון, איש ברזל, רכיבת אופניים ועוד הסובלים מ SH. חלק מאנשים אלו וכן גם חלק מהספורטאים, עוברים ניתוח כבקע מפשעתי סטנדרטי ולא RRT, ללא התייחסות לSH ובשל כך רבים שהגיעו אלינו נותרים עם הכאב והמגבלה ממנה סבלו קודם לניתוח.

מטעה במיוחד הוא המצב בו קיים בקע מפשעתי בנוסף לSH. במידה ומבוצע ניתוח הבקע המפשעתי ללא התייחסות כירורגית למרכיב הטראומתי הנוסף, כלומר תוספת ביצוע RRT, המנותח יכול להישאר עם הכאב למרות שהבקע המפשעתי תוקן. כל חולה בסובל מכאבים במפשעות עם או בלי בקע מפשעתי, צריך להיות חשוד כסובל מ SH , ואם צריך לקבל ניתוח המיועד לSH.

לצפייה בשאר הסרטונים לחצו כאן

לינקים:

• בקע ספורטאים אינו בקע מפשעתי ומצריך תיקון כירורגי שונה! תקציר ההרצאה
• כתבה באינפומד- סובלים מבקע מפשעתי המצריך ניתוח? יש כמה דברים שחשוב שתדעו