בקעים חוזרים ומיוחדים

בקעים חוזרים במפשעות ודופן הבטן הם מהניתוחים היותר מורכבים ומהווים אתגר לכירורג המנתח

לפרופ' דודאי מומחיות על לטיפול כל סוגי הבקעים

פורפ' משה דודאי, הרניה אקסלנס

תיקון של בקע שהוא למעשה חור בקיר של הבטן, נושא בחובו אחוז מסויים של כשלון כמו שתיקון של חור בקיר או בגרב או במכנסיים לא תמיד יצליח. ההבדל הוא שלתקן שוב חור במכנס, אינה בעיה בזמן שתיקון של בקע חוזר הוא נושא מורכב בהרבה.

יש סבות רבות לחזרת בקע לאחר תיקון כמו ב 30% במקרי השמנה קיצונית, 30% אצל אנשים שמעשנים, 40% במקרים של תת תזונה , אנשים שמקבלים תרופות נגד סרטן ומדכאי מערכת חיסונית ועוד. בקע חוזר, הסיכוי שישוב ויחזור שוב גם לאחר התיקון גבוהה יותר מזה של התיקון הראשוני. כשבודקים את הסטטיסטיקה הארצית בישראל, כמו במדינות ארופה ואמריקה, ממוצע חזרת הבקע הוא 15-20%.

כאשר בודקים לעומק את הנתונים  ולוקחים רק את החולים שנותחו על ידי כירורגים עם מומחיות ספציפית לניתוחי ההרניה. החזרה של הבקע אצלם היא בסביבות 3-5%. מסתבר שגם נתון זה אינו הסוף, יש מספר קטן של מומחי על לניתוחי הרניה שאצלם חזרת הבקע היא פחות מ 0.5%. ברור שיש גורמים אוביקטיבים המשפיעם על חזרת הבקע, אולם מסתבר שככל שמיומנותו וניסיונו של הכירורג המנתח בסוג הניתוח המבוצע גבוהה יותר, הסיכוי לחזרת הבקע הולך ופוחת בצורה משמעותית.

יכולתו של מומחה בעל ניסיון רב וטוב היא לבחור את דרך הניתוח המועדפת ולהתגבר בניסיונו על מגבלות אוביקטיביות, שתי הסכנות העיקריות בכל ניתוח בקע שהוא, הם:

  1. כליאה של מעי מהבטן אל תוך חור הבקע בצורה שאינו יכול לשוב לחלל הבטן. במצב זה יוביל ללחץ על כלי הדם של המעי וגרימת הפרעה בהספקת הדם למעי. מצב זה יוביל לנמק של דופן המעי תוך 6-8 שעות אם לא ישתחרר באשפוז דחוף וצורך בניתוח חירום. בניתוח חירום הסיכוי לחזרת הבקע גבוהה מאשר בניתוח מתוכנן.
  2. חזרה של הבקע וצורך הניתוח נוסף. שתי סכנות אלו הן גבוהות יותר משמעותית בבקע חוזר. כבר הזכרתי קודם, שתיקון של בקע חוזר הוא בסיכון גבוהה יותר לשוב ולחזור לאחר התיקון מאשר בניתוח הראשוני. גם הסיכוי לכליאת מעי בבקע חוזר גבוהה יותר משמעותית היות ושולי חור הבקע אינם ישרים ולעיתים מתבלטת מהם הרשת בה בוצע התיקון שיכולה לפגוע במעי שנכלא. ההנחיות העולמיות לתינוי בקעים מנחות לתקן כל בקע המתגלה בכדי להקטין סכנות אלו, על אחת כמה וכמה שמדובר בבקע חוזר. אין להמתין עם בקע חוזר לניתוח, היות וסיבוכים אלו ואחרים יופיעו  ולא ניתן למנוע אותם.

ההנחיות העולמיות לתיקוני בקע מנחות להשתמש ברשת לכל תיקון בקע ובודאי לבקע חוזר. הריקמה סביב אזור הבקע פגומה ואינה מתאימה לתיקון ולכן יש להשתמש ברשת המחזקת אזורים רחבים בהרבה. בנוסף תיקון ברשת מאפשר תיקון במתח נמוך בהרבה של האזור ולכן משתי סבות אלו פחות סיכוי לחזרת הבקע. הפחתת המתח מאזור התיקון הוא נושא חשוב ביותר ואנו מבצעים זאת בניתוחי הבקעים השונים בצורות שונות.

נושא נוסף המשפיעה על תוצאות הניתוח הוא הטראומה הניתןחית הנלווית לניתוח, ככל שהטאומה שיוצר הניתוח היא נמוכה יותר תוצאות הניתוח טובות יותר וההתאוששות קלה ומהירה יותר. הגישה הטובה והמועדפת ביותר לניתוחי בקע היא השיטה האנדוסקופית החדישה המובילה לטראומה הניתוחית הנמוכה ביותר. בשיטה זו לא יוצרים כל חתך טראומתי בחדירה דרך דופן הבטן, אולם גם לא חודרים לתוך חלל הבטן כמו בניתוחים הפתוחים וגם בלפרוסקופיה שבה הטראומה הניתוחית נמוכה אולם חודרים לחלל הבטן. בשיטה האנדוסקופית נכנסים עם מצלמה זעירה ומכשור רק לתוך דופן הבטן היכן שנמצא הבקע, שמתוקן ללא כל צורך בחיתוך רקמות ומותקנת הרשת.

יש אמירה שגורה ושבלונית האומרת שלתיקון בקע מפשעתי שחזר אם הוא נותח ראשונית בניתוח פתוח-קדמי, התיקון שלו יהיה בדרך לפרוסקופית-אחורית. ולהפך אם הניתוח היה לפרוסקופי – אחורי התיקון יהיה פתוח- קדמי. בהרצאותי בכנסים, ולאחרי גם אחרים, הראיתי שאמירה זו נכונה בחלקה ובשום אופן לא כעיקרון. כפי שהזכרתי קודם, הגישה האנדוסקופית ויותר מהלפרוסקופית, היא המועדפת וכמובן תבחר בבקע שחזר לאחר ניתוח פתוח. כאשר בקע חוזר לאחר ניתוח לפרוסקופי, נסיוני הוכיח שניתן ועדיף עם תוצאות מצוינות לתקן בגישה האנדוסקופית ולקבל את כל היתרונות שלה. פעמים רבות נמצא שהרשת לא הונחה כראוי בניתוח הקודם, וכל שיש הוא להוסיף רשת טובה ובמנח נכון. לעיתים המצב מורכב יותר, ולכן אני משלב גם מצלמה נוספת לחלל הבטן באופן לפרוסקופי וכך מקבל שליטה מושלמת על התיקון. בשיטה הזו ניתן לתקן בקעים חוזרים בשני הצדדים שפעמים רבות מתרחשים, בזמן שבשיטה הפתוחה ניתן לתקן כל צד בנפרד.

כל הנאמר לגבי הבקע המפשעתי החוזר, נכון גם לבקעים טבורים ואחרים חוזרים בדופן הבטן הקדמית, ובוודאי אם הם משולבים להפרדות שרירי הבטן. תיקון בקעים אלו בשיטה הפתוחה וגם מוגבלת לפרוסקופית, מלווים בטראומה ניתוחית והתאוששות לא קלה. השיטה האנדוסקופית החדישה שפתחתי לתיקון בקעים בדופן הבטן בשלוב להפרדות שרירים  Extended Endoscopic Hernia & Linea Alba Reconstruction Glue – eEHLARglue מאפשרת לתקן בקעים חוזרים אם הם תוקנו בניתוח פתוח או לפרוסקופי, עם רשת או בלעדיה, עם יש הפרדות נלוות של שרירי הבטן או אין! ניתוח זה במבוצע ללא חתך או חדירה לחלל הבטן מאפשר התאוששות קלה ומהירה, תוצאות כירורגיות טובות של אי חזרת הבקע וכן תוצאות אסטטיות מרשימות.

תיקון של בקע חוזר הוא אחד מהניתוחים הכירורגים המורכבים יותר, היות וכל המבנה האנטומי הנורמלי נהרס מחזרת הבקע ועל הכירורג לשחזר מחדש את המבנה האנטומיה של האזור! המצב האמיתי של האבר מתברר רק בזמן הניתוח ועל הכירורג להחליט מה לבצע ובאיזו דרך. הניתוחים הסטנדרטים אינם מתאימים ולעיתים על הכירורג לאלתר או לשלב טכניקות שונות. כירורג המתקן בקע חוזר חייב לשלוט בכל הטכניקות הידועות לתיקון בקעים ולהחליט בתוך הניתוח איך ומה לבצע.

בשל כל אלו , ניתוח של בקע חוזר צריך להיות מבוצע רק על ידי כירורג המומחה לתיקון בקעים ובעל ניסיון רב וטוב בתיקון בקעים חוזרים.

COMPLICATED GROIN HERNIA: RECURRENT, BIG, AND RISKY

Moshe Dudai MD FACS, Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

A Risky Hernia is that one that you know that has a high chance for recurrence. The two main groups are:

a) Edematous tissue surface that will cause the mesh to slip and not to incorporate. Typical two examples are: Incarcerated Hernia and protein malnutrition (not so uncommon situation!).

b) Tissue healing deficiency that will affect the collagen formation process. Typical pathologies are: Smoking, Obesity and systemic Steroid treatment. For the "Edematous tissue" group you should not select the posterior approach that needs a surface for mesh incorporation. For the "Healing deficiency" group you should select the posterior TEP approach with wide mesh and extra fixation and not to be depended on the anterior tissue healing. Less risk for infection as well.

Complicated Groin Hernia is a challenge for the surgeon and the patient and should be repair by Hernia expert. Expert experience is needed for the surgical skill but also for selecting the right surgery that has to be tailored to the patient condition. For Recurrent and Big Hernia you can have similar results as for regular hernia, for Risky Hernia you can improve the results.

Submitted for topic:

Inguinal Hernia; Recurrence…

Moshe Dudai MD FACS,

Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

info@hernia-excellence.com, dudai@netvision.net.il ,  

Cell 052-406-2727; Tel 077-706-0496; Fax 077-706-2024

3 Louis Pasture ST. Tel Aviv 68036 Israel

The debate between Lap/Endo versus Open Groin Hernia repair for the average patient is not completed yet, but Complicated Hernia is much more undefined. We like to light up the variety and complexity of the treatments and to describe our outcome experience of the Complicated Hernia.

Recurrent Hernia it is a real challenge for the surgeon, the patient is suffering from a failed repair and he should not confront more a risk of recurrence! Recurrent Hernia should be repair by Hernia expert and not by a surgeon that do by the others hernia repair. Failed tissue repair widely accepted that should be repaired with mesh. Known statement is that failed anterior repair has to be repair by posterior repair and failed posterior repair (Lap/Endo) by anterior one. This is because you like to repair with virgin tissue and to escape the failed mesh. This statement ignores the fact that posterior failed mesh still can trap a bowel after anterior repair. Recurrence after Lap/Endo occurs because of inaccurate mesh placement or incomplete dissection. In our experience Lap TAPP approach gives excellent view of the place and reason of the recurrence and ability to complete the repair of the pathology without the need to repeat the entire repair!

Big Hernia has higher risk for recurrence, mostly because the defect in the posterior inguinal wall is big. Big defect will need a bigger size of mesh, the posterior approach will enable placement of larger mesh size. For very big defect there is a limit of the mesh size one can place and to the amount of fixation. In spite of this understanding the recurrence of Big Hernia is higher than of regular hernia. In 1994 we published in Nyhus Hernia textbook our technique of two layers of repair for big hernia; a dynamic plug "Dudai butterfly" in the defect as first layer and a wide mesh on top as a second layer. Since then to date we are using this technique with very good results similar to the regular hernias.

לינק למצגת ההרצאה:  https://1drv.ms/p/s!Amya0-mngLlUgt14_a4cvWFHleH79g

COMPLICATED GROIN HERNIA: RECURRENT, BIG, AND RISKY

Moshe Dudai MD FACS, Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

Risky Hernia is the one you know has a high chance for recurrence. The two main groups are: a) Edematous tissue surface that will cause the mesh to slip and not to incorporate. Typical two examples are: Incarcerated Hernia and protein malnutrition. b) Tissue healing deficiency that will affect the collagen formation process. Typical pathologies are: Smoking, Obesity and systemic Steroid treatment. For the "Edematous tissue" group you should not select the posterior approach that needs a surface for mesh incorporation. For the "Healing deficiency" group you should select the posterior TEP approach with wide mesh and extra fixation and not to be depended on the anterior tissue healing.

Complicated Groin Hernia is a challenge to the surgeon and to the patient and should be repair by Hernia expert. Expert experience is needed for the surgical skill gaining but also for selecting the right surgery that has to be tailored to the patient condition.

Submitted for topic:

Inguinal Hernia; Recurrence…

Moshe Dudai MD FACS,

Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

info@hernia-excellence.com, dudai@netvision.net.il ,  

Cell 052-406-2727; Tel 077-706-0496; Fax 077-706-2024

3 Louis Pasture ST. Tel Aviv 68036 Israel

Affiliations

1 Hernia Excellence, Ramat Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel

Body

The debate between selecting Lap/Endo versus Open Groin Hernia repair for the average patient is not completed yet, but for Complicated Hernia is much more undefined. We like to light up the complexity of the treatments and to describe our recommendation for the Complicated Hernia.

Recurrent Hernia it is a challenge for the surgeon, but the patient should not confront another risk of recurrence! Recurrent Hernia should be repair by Hernia expert and not by a surgeon that do by the others hernia repair. Failed tissue repairs should be repaired with mesh. Known statement is that failed anterior repair has to be repair by posterior repair and Vic avers. The rational is to repair in a virgin tissue and to escape the failed mesh. This statement ignores the fact that posterior failed mesh still can trap a bowel if anterior re-repair was done. Recurrence of Lap/Endo occurs because of inaccurate mesh placement or incomplete dissection. In our experience Lap TAPP approach gives excellent view of the place and reason of the recurrence and ability to complete the repair of the pathology without the need to repeat the entire repair!

Big Hernia has big defect and higher risk for recurrence. Big defect will need a bigger size of mesh; the posterior approach will enable placement of larger mesh size. For very big defect there is a limit of the mesh size and the amount of fixation. In 1994 we published in Nyhus Hernia textbook our technique of two layers of repair for big hernia; a dynamic plug "Dudai butterfly" in the defect as first layer and a wide mesh on top as a second layer. We are using this technique with very good results similar to the regular hernias.

לינק למצגת ההרצאה:  https://1drv.ms/p/s!Amya0-mngLlUgt14_a4cvWFHleH79g

כתבות מהתקשורת:

לצפייה בשאר הסרטונים לחצו כאן

להזמנת תור לבדיקה ויעוץ

רח' לואי פסטר 3,
גבעת אנדרומדה כניסה 11 קומה 4,
תל אביב 68036

טל' 077-2307011

לשליחת הודעה למרפאה

רח' לואי פסטר 3,
גבעת אנדרומדה כניסה 11 קומה 4,
תל אביב 68036

info@Hernia-Excellence.com

פקס 077-7062024

Call Now Buttonחייגו עכשיו 077-2307011 דילוג לתוכן