דר’ משה דודאי, LLB BA מארה גלים – מרפאת הרניה אקסלנס
עד לפני עשור בעיית היפרדות שרירי הבטן Rectus Diastasis, נחשבה לבעיה אסתטית שאינה מצריכה טיפול רפואי אלא אסתטי. עבודות מחקר מהעשור האחרון החלו להצביע על בעיה של כישלון גבוהה ביותר בתיקון בקעים קטנים בטבור כאשר הם משולבים עם הפרדות שרירי הבטן. ממצאים אלו הובילו לבדיקה ומחקר של תפקוד שרירי הבטן והפרעות הנגרמות ממצבים של היפרדות שרירי הבטן לעומת מצבים ידועים של בקעים. במצבים של בקעים בקיר הבטן, נוצר פגם עם חוסר של רקמה לכל עומק הדופן שדרכו מתבלט תוכן המעי שבבטן ורק העור מכסה הפתח. לעומת זאת בהפרדות אין כל חור או חוסר רקמה, אלא החיבור נעשה חלש ורופף , כמו הגומי שנחלש בתחתונים והשרירים מתרחקים אחד מהשני. ההתבלטות שנגרמת בדופן הבטן נובעת מכך שבאזור זה אין שרירים שהתרחקו לצדדים מהחלשות והתרופפות הרקמה שחברה בניהם. מצב זה מוביל לכך שכל מבנה שרירי הבטן אינו מתפקד כיחידה אחת אחודה המחזיקה את החלק העליון של הגוף על התחתון. כתוצאה מכך נוצרת הפרעה מאי היציבות שנוצרת ומובילה לכאבי בטן, כאבי גב מחוסר תמיכת השרירים בעמוד השדרה, הפרעה בתפקוד שרירי ריצפת האגו שאינם נתמכים על ידי שרירי הבטן כראוי ומופיעה בריחת שתן במאמץ ונטייה לעצירות או שלשלים. ההפרעה הזו קבלה את השם החדש: תסמונת חולשת מרכז הגוף או CORE INSTABILITY .
המחקרים החדשים בדקו את מידת ההפרעה של הפרדות השרירים והשפעתה ונקבע: 1. היפרדות קלינית נחשבת למרחק מעל 2 ס”מ שנוצר בין שני השרירים הישרים במרכז הבטן ב Linea Alba 2. הפרדות עד 3סמ– D1 אינה בעלת משמעות קלינית 3. הפרדות בין 3 ל 5סמ D2 – יש לה משמעות ומצריכה תיקון במידה והיא משולבת לבקע כל שהוא. 4. היפרדות מעל 5 סמ היא נרחבת ומצריכה תיקון ובמיוחד אם היא משולבת ב Core Instability . בהמשך לכך התפרסמה הנחיה ע”י איגודי ההרניה הבינלאומיים לכירורגים מתי צריך לנתח היפרדות שרירים, ובדגש על השלוב עם בקע או Core Instability .
במקביל החלו לחפש אחר ניתוחים מתאימים לתיקון הבעיה היות ופתיחת כל דופן הבטן לצורך תיקון ההפרדות הוא מאוד טראומתי ובגישה הלפרוסקופית דרך חלל הבטן לא מגיעים לאזור ההפרדות של השרירים שהוא במרכז דופן הבטן. הניתוח הראשון שתואר לתיקון ההפרדות בדופן הבטן ללא פתיחתה מקדיה או מתוך חלל הבטן, היה בשנת 2015 ע”י Wolfgang Reinpold מהמבורג. מיד אחריו התפרסמו עוד טכניקות ואנחנו תארנו בשנת 2017 טכניקה שאין בה כל חתך עם חדירה מזערית דרך הדופן Extended Endoscopic Hernia and Linea Alba reconstruction שהפכה לטכניקה המדווחת ביותר על ידי מומחים בעולם לתקון היפרדות עם בקע וקבלה את השם המקוצר SCOLA.
לטכניקה הזו יתרונות רבים: אין כל חתך בדופן הבטן מלבד נקבים קטנים שמודבקים . מלבד היתרון האסתטי הברור יש יתרון של מניעת הטראומה מחתך עם סיבוכי הכאב זיהומים ודמומים. יתרון נוסף הוא ההחלמה המהירה, למחרת הניתוח מסתובבים אולם עם חגורת בטן לחודשים הראשונים. מכיוון שהטראומה הניתוחית היא מזערית והניתוח מבוצע תחת הגדלת מצלמה בקפדנות, התוצאות טובות יותר והסיכוי להתפרקות התיקון הוא נמוך בסביבות 1% מול דו סיפרתי בניתוחים האחרים. לניתוח תוצאות אסתטיות טובות למרות שיש לדעת שאין זה ניתוח קוסמטי כמו בניתוחי פלסטיקה. מכיוון שלא מבוצע כל חיתוך ופתיחת בטן גם לא נכרתים עודפי עור ושומן כמו בניתוחים פלסטיים. נשים וגברים (מחצית המטופלים הם גברים) שאין להם עודף עור ושומן משמעותי ייהנו ביותר מהניתוח גם מבחינה אסתטית בנוסף לכל שאר היתרונות, אולם גם אלו עם עודף עור ושומן תוך ידיעה שהעודפים יישארו בחלקם לאחר הניתוח.
שלושה חודשים לאחר הניתוח המטופלים מופנים לשיקום פיזיותרפיה של שרירי הבטן. שרירים שאינם מחוברים כמו במצב של הפרדות עוברים הליך של ניוון חלקי שלא ניתן לתקן אותו בתרגילי בטן כאלו ואחרים כל זמן שהשרירים אינם מחוברים. לאחר שאנו מחברים את השרירים והחיבור מתאחה , זה הזמן להתחיל ולשקם מחדש את השרירים. חצי שנה לאחר הניתוח רוכשים מחדש את התפקוד המלא של הגוף שהלך לאיבוד לפני שנים כאשר החלה ההיפרדות. גם המראה האסתטי משתפר מהשטחת הבליטה בבטן אולם בנוסף עם קבלת החיטובים של השרירים שנבנו והבצקות שנספגו.
בתקופה האחרונה הבחנו בתופעה של היפרדות שרירים נוספת שאינה מתאורת בספרות הרפואית ודיווחנו עליה בשני כנסים רפואיים חשובים. כפי שתיארתי קודם, כל השרירים שבונים את המבנה של הבטן מחוברים אחד לשני בצד ולאורך. במרכז הבטן החיבור נקרא הקו הלבן Linea Alba וההתרופפות שלו מוביל למצב של היפרדות השרירים הישרים שתיארתנו קודם. השרירים הישרים האלו מחוברים בצד החיצוני שלהם לשרירים האלכסונים של הבטן הבאים מכיוון המתן ולחיבור קוראים קו החצי ירח Semi Lunar Line. באזורים אלו ראינו אצל מספר מהמטופלים שלנו הפרודיות נוספות של השרירים בקווים הסמילונרים כמו בקו הלבן המרכזי. מכיוון שהתצפית חדשה ואין נתונים מספיקים, לא ברור מה המשמעות הקלינית של הפרודיות אלו.
העידן הקליני החדש של הבנת תופעת ההיפרדות של השרירים, החל בעקבות עבודות מחקר שהראו שאם בקע אפילו קטן כמו טבורי מתוקן בנוכחות היפרדות שרירים שאינה מתוקנת, התיקון לא יחזיק מעמד ו 37% יתפרקו כבר בשנה הראשונה והרוב לאחר שנתיים. בעקבות כך נכתבה הנחיה לכירורגים שיש לתקן כל היפרדות שרירים שנמצאת בשלוב לבקע שמתוקן ולשם כך יש חובה להשתמש ברשת. פעמים רבות מתרחש בקע בצלקת של ניתוח שבוצע בבטן. מבדיקה נמצא שלא פעם הסיבה לכך הייתה המצאות של היפרדות שרירים שלא התייחסו אליה בסגירת הבטן בניתוח ולא נסגרה. בעבודת מחקר שעשינו ומתפרסמת בכנס הקרוב של האיגוד האירופאי להרניה בפראג, מצאנו שמתוך 123 תיקוני הפרדות שרירים שבצענו, ל 34 נוצר בקע משמעותי בצלקת ניתוחית שעברו מכיוון שבניתוח לא התייחסו ולא סגרו גם את הפרדות שרירים שהייתה. בטכניקה הניתוחית האנדוסקופית שאנו מבצעים SCOLA, אנחנו מתקנים היום בקעים גדולים בדופן הבטן כולל בצלקות ניתוחיות ובשלוב לתיקון של הפרדות שרירים ובהצלחה רבה.
העשור האחרון הוביל להבנה רפואית טובה יותר של תפקוד שרירי הבטן, החשיבות שלהם ובעיות הנובעות מהיפרדות שרירי הבטן ובמקביל פיתוח טכניקות כירורגיות חדשות לא חודרניות לתקן בעיות אלו.
