דר’ פרופ’ משה דודאי, LLB BA מארה גנים – מרפאת הרניה אקסלנס
הסיבוך הקשה ביותר של ניתוח בקע הוא חזרת הבקע ובוודאי בקע מפשעתי. תיקון של בקע מפשעתי חוזר מצריך מיומנות וניסיון רב של הכירורג, בכדי להבטיח תיקון מוצלח. ההנחיות של איגודי ההרניה הבינלאומיים הם שבקע חוזר שנותח בגישה פתוחה קדמית יתוקן בגישה אחורית לפרוסקופית או אנדוסקופית. לעומת זאת ניתוח בקע שתוקן בגישה אחורית לפרוסקופית או אנדוסקופית מומלץ לתקנו בגישה קדמית פתוחה. אנו רוצים לדון על ההמלצה ולהציג את גיששתינו לתיקון חוזר אחורי גם של בקע שנותח ראשונית בגישה זו .
הסיבה העיקרית להמלצות לתקן בקע מפשעתי בגישה הפוכה מזו שתוקן הבקע הראשוני, היא לנתח באזור בתול ולא מצולק שמעלה הסיכון לנזק לאלמנטים אנטומים עצבים וכלי דם. ניתוח חוזר בגישה קדמית חובה בקרבו סיכונים משמעותיים לנזק לעצבים במפשעה וכן לצינור הזרע . בנוסף לכך אזור המפשעה המצולק יגיב דלקתית ואין כל יתרון להתקין שוב רשת קדמית מול היתרון בהתקנתה בדופן האחורית הבתולה. ההנחיה הנפוצה לתיקון בקע חוזר קדמית בגישה אחורית מקובלת כמעט ללא עוררין על רוב הכירורגים. ההמלצה לתקן ניתוח אחורי בגישה קדמית מתבססת מצד אחד על הקלות של ניתוח חוזר באזור בתול קידמי מול הקושי בו יתקל הכירורג בניסיון לחזור ולתקן בגישה האחורית. הבעיה העיקרית בקושי של תיקון חוזר בגישה אחורית היא הקושי הכירורגי בו נתקל הכירורג והצורך להפרדת הרשת מהדופן והאלמנטים בחלל צר. פעולה מעין זו מצריכה מיומנות גבוהה ולא היה ברור אם ניתן לבצע הניתוח בצורה זו ברמת בטיחות טובה ובהצלחה ומכאן ההמלצה לעבור לגישה הקידמת. כל זאת למרות שלגישה האחורית יש את היתרונות הידועים של ניתוחי הבקעים האנדולפרוסקופיים, אולם יש יתרון נוסף משמעותי. בגישה האחורית החוזרת לא משאירים את שולי הרשת חשופים מול דופן המעי באזור הפגם של הבקע, לעומת מצב שנותר כאשר הבקע החוזר מתוקן רק מקדימה ואין כל טיפול ברשת החשופה.
מזה 10 שנים אנו מבצעים ניתוחים חוזרים של בקעים לפרואנדוסקופיים שוב בגישה אחורית, תחילה בגישה הלפרוסקופית אולם בהמשך באנדוסקופית TEP. מאז שנת 2016 ניתחנו 934 מטופלים עם בקעים מפשעתיים. ל 130 היה בקע חוזר, כאשר ל 33 מתוכם היה לאחר ניתוח לפרוסקופי ; 14 אחרי TAPP ו 19 אחרי TEP . בדיון הקודם לניתוח אנו משתפים את המטופל עם הבעייתיות הכירורגיות שבגישה הזו ולא מבטיחים שנסיים הניתוח בגישה זו, אולם למרות זאת בכל 33 מקרים כן הצלחנו לסיים הניתוח בהצלחה בגישה האחורית. בתחילה ניתחנו בגישה TAPP שגם אפשרה לראות את אזור חזרת הבקע מתוך חלל הפריטונאום, אולם הסתבר שלא בכל במקרים זוהה כל מקום הבקע או ליפומות כלואות גדולות. בנוסף התקנת הרשת החדשה הייתה לפעמים בעיתית. המעבר לגישה TEP אפשר יתרונות של חשיפת כל דופן המפשעה האחורית והפרדתה מהרשת. חשיפה זו אפשרה לזהות את כל הבקעים וגם קטנים שלא נראים דרך חלל הפריטונאום וכן בקעים של ליפומות. כמעט ללא יוצא מהכלל היה ניתן להפריד את הרשת הקודמת מהדופן הקידמית של המפשעה , אולם החלק שדבוק לכלי בדם ברצפת המפשעה ולפריטונאום הושאר במקומו. הרשת החדשה מותקנת על אזור המפשעה שנחשף ועל שולי הרשת הישנה שהושארה דבוקה.
מנח הרשת המקורית במפשעה הפרדת הרשת רק מדופן המפשעה הנחת הרשת החדשה על הדופן ושולי הישנה
בגישה זו אין כל צורך לסגור את הפריטונאום כאשר בניתוח TAPP חוזר לעיתים הסגירה קשה ביותר. בתחילת ניסיוננו בצענו את הפרדת הרשת מאזור הפוביס מדיאלית לכיוון לאטרלי, כפי שמבוצע בתיקון בקע ראשוני. עם הזמן למדנו שקל יותר להתחיל באזור הלאטרלי ביותר ולהתקדם בהפרדה לכיוון מדיאלי. באזור הלאטרלי ההידבקויות של הרשת פחות סמיכות ונוקשות ופעמים רבות שם גם אזור הפרדות הרשת מהדופן.
הניתוח נמשך זמן רב יותר ומצריך סבלנות וניסיון רב של המנתח. למרות הקושי לא ניצפו סיבוכים משמעותיים או יותר מהניתוחים הסטנדרטים. גם המהלך וההחלמה לאחר הניתוח לא היו שונים בעיקרם ולא הייתה חזרה של אף אחד מהבקעים. שימוש בטקרים לרשת בדופן הקדמית של הבטן גרם לתגובה בשניים מהמטופלים אולם המעבר לטקרים נספגים ובהמשך לדבק ביולוגי לא חזרה התופעה.
היתרונות המשמעותיים בניתוח בגישה TEP לתיקון בקע לפרואנדוסקופי חוזר הם: 1. לא משאירים את שולי הרשת חשופים בפגם הבקע מול דופן המעי שיכול להינזק 2. מרחיקים את הרשת מהדופן האחורית שבבקע חוזר פעמים רבות גורמת לכאבים 3. מזהים פגמים שלא נראים בגישה פתוחה.
תיקון בקעים מפשעתיים חוזרים מצריך מיומנות וניסיון רב. תיקון חוזר של בקע שתוקן בגישה אנדולפרוסקופית מומלץ בהנחיות של איגודי ההרניה להתבצע בגישה הקדמית פתוחה. לדעתנו יש יתרונות בתיקון חוזר שוב בגישה האנדוסקופית TEP והראינו שלמרות הקושי הכירורגי ניתן לבצע התיקון בביטחון ובהצלחה. בספרות יש עבודות נוספות בנושא ואנו מציעים לשקול שינוי בהנחיות ולהמליץ לכירורג לבחור לפי יכולתו את הגישה בה הוא רוצה לתקן בקע אחורי חוזר. יש להמשיך ולאסוף נתונים על תיקון TEP לבקע אחורי חוזר .
