בקע מפשעתי (בשפת העם נקרא “קילה”), או ״הרניה אינגוינאלית״, הינה הגדרה כללית: כמו שק הכולל בתוכו מספר סוגים ומצבים שונים של בקעים. אין מדובר בסמנטיקה אקדמית אלא שוני ממשי בין סוג בקע למשנהו ובין חולה לחולה. האבחון  מצריך התייחסות פרטנית של הכירורג המומחה להרניה לממצאים הייחודיים המתגלים בניתוח ולהתאים בזמן אמת את הפעולות הכירורגיות הנדרשות לממצאים אלו.

חוסר יכולת להתייחסות פרטנית של הכירורג לממצאים בזמן אמת בחולה המנותח יקטין את סיכויי ההצלחה של הניתוח ויגביר את סיכויי חזרת הבקע. באופן דומה, גם בחירת סוג הניתוח ודרך ביצועו צריכות להתאים לחולה הספציפי ולמצבו, וישפיעו על תוצאת הניתוח.

לבקע (או הרניה) מפשעתי יש שתי סכנות עיקריות, האחת לפני הניתוח והשנייה אחריו:

1.    סכנה ראשונה היא שבקע יכול להיכלא, כלומר, התוכן של המעי נתפס בשולי חור הבקע ללא יכולת להשתחרר. מצב זה יוצר מעין חנק של המעי שמונע את אספקת הדם למעי ואם לא ישוחרר תוך 6-8 שעות יוביל לנמק של המעי וזיהום יתפשט בתוך חלל הבטן. במקרה כזה של כליאת בקע יש להגיע מידית לחדר מיון ומשם לניתוח דחוף. ניתוח שכזה אינו רצוי מסיבות רבות, בעיקר מכיוון שהסיכוי לחזרת הבקע לאחר ניתוח חרום הוא למעלה מ 40%.

2.    הסכנה העיקרית השנייה מועדת לאחר הניתוח והיא שהבקע יחזור ויצריך ניתוח חוזר שהתחלואה סביבו גבוהה, כמו סיכוייו לכישלון וחזרת הבקע. הממוצע הכללי של חזרת הבקע לאחר ניתוח הוא 10-15%. כאשר מומחי הרניה מנתחים בקע סיכויי החזרה צונחים לסביבות 5%, וכאשר מומחי-על להרניה מנתחים בקע, הסיכוי לכישלון הינו מתחת ל 0.5%!

האמירה השגורה שניתוח הרניה הוא ניתוח פשוט, מקורה בבורות וחוסר הבנה כירורגית ואנטומית. גישה זו מובילה לתוצאות לא הגיוניות של 15% כישלון וחזרה של הבקע לאחר הניתוח. חזרת הבקע מובילה לסבל, תחלואה, הפרעה משמעותית לחיים וצורך בניתוח נוסף.

כאשר ניתוח הבקע מבוצע על ידי כירורג המומחה לבקעים הסיכוי לחזרת הבקע קטן משמעותית היות שביכולת הכירורג לעשות שימוש בידע ובניסיון הרב שצבר בניתוחי בקעים על מנת להתאים את הניתוח למצב החולה. מומחי-על לבקעים מצליחים ליישם את הבנתם וניסיונם בצורה אופטימלית בכדי להתאים את הניתוח המבוצע לממצאים המתגלים בניתוח ולהוריד את הסיכוי לכישלון לרמה של שברי אחוז בלבד.

ההתאמה של הניתוח לחולה ולממצאים הניתוחיים המתגלים בזמן אמת בחדר הניתוח היא מורכבת ביותר, שמורה למומחי העל להרניות ומעבר ליכולת ההבנה של קוראי של כתבה זו. בשביל זה כדאי למצוא מומחה להרניות ואם אפשר מומחה-על שיטפל בבקע שלכם.

בכול זאת, ננסה להעביר כמה עקרונות והסכמות כלליות בכדי לפרוס מעט את היריעה. צריך להבין שהשיקולים משכללים מספר משתנים רב  כשכל אחד משפיע בצורתו שלו על ההחלטה הסופית.

תוצאה מיטבית תתקבל רק דרך התאמת הניתוח לסוג הבקע

— מאת דר’ משה דודאי

דוגמאות לבחירת הדרך בה מבוצע הניתוח וסוג הניתוח:

ראשית ומעבר לכל, הכירורג המומחה חייב לשלוט בכל הגישות לניתוח בקע מפשעתי ולהיות בעל ניסיון עשיר ומוצלח בכל אחת מהן: ניתוח פתוח קידמי בשימוש ברשת, ניתוח לפרוסקופי דרך חלל הבטן, ניתוח אנדוסקופי ללא חדירה לחלל הבטן.

· באופן כללי, הגישה האנדוסקופית מאפשרת התאוששות קלה ומהירה יותר, ותוצאות מוצלחות יותר.

· בקעים מפשעתיים דו-צדדיים לא מבוצעים בגישה פתוחה בשל מתח גבוה בחתך הניתוחי ונטייה מוגברת לחזרת הבקע.

· הגישה האנדוסקופית והלפרוסקופית מאפשרת תיקון בו זמני של בקעים מרובים היות והטראומה הניתוחית נמוכה ואינה מוגברת ע”י ביצוע מספר תיקונים בו זמנית.

· הבקע מפשעתי השכיח (בלתי ישיר) הוא בעל נטייה משפחתית, מופיע ברוב המקרים בשני הצדדים וכן גם בטבור.

· בקע של ספורטאים מתרחש תמיד בשני צדי המפשעה במקביל.

· בקע חוזר במפשעה לאחר ניתוח פתוח קדמי מתוקן בגישה אנדוסקופית אחורית, לעיתים עם בקע נוסף.

· בקע חוזר לאחר ניתוח אנדוסקופי מתוקן בגישה קדמית פתוחה אולם לעיתים ע”י לפרוסקופיה.

· אנשים הסובלים מהשמנת יתר מנותחים בגישה אנדוסקופית לפרוסקופית בשל הנטייה הגבוהה לזיהומים בחתך בניתוחים פתוחים.

· בקע מפשעתי גדול יגיב טוב יותר לתיקון לפרוסקופי או אנדוסקופי אך זאת רק בתנאי שלכירורג ניסיון עשיר ומוצלח בניתוחי בקע לפרוסקופי אנדוסקופי, כולל בקעים גדולים.

· לאחר ניתוחים מרובים בבטן התחתונה, כמו ניתוחים קיסריים, היכולת לגישה אנדוסקופית קשה ושמורה למומחי-על.

· חולים עם מחלת לב מאוזנת וקלה עדיף להם לעבור את הניתוח בגישה לפרוסקופית או אנדוסקופית בשל הטראומה הניתוחית הנמוכה וההתאוששות הקלה. לעומת זאת, חולים עם מחלת ריאה פעילה, עדיפה להם הגישה הפתוחה ללא הרדמה כללית.

דוגמאות לשיקולים שיש לקחת בזמן אמת בשל ממצאים תוך ניתוחיים:

בגישה האנדוסקופית ניתן ויש צורך לבדוק נוכחות של בקעים נוספים בדופן הפנימית של המפשעה כמו בקע ישיר, פמורלי, או אובטורטורי. במקרים רבים יש כמה סוגי בקעים באותו צד וכל בקע כזה מחייב התייחסות כירורגית ספציפית.

·  יש לחפש גושי שומן, ליפמות, הכלואות בפתחים השונים ולשחררם אחרת הבקע יחזור.

· יש להפריד את קרום הצפק באופן רחב מכל כלי הדם וריצפת האגן אחרת הבקע יחזור.

· בגישה אנדוסקופית ניתן לבדוק את המפשעה השנייה לנוכחות בקע ולתקנו (בהסכמה מראש של המטופל) שלעיתים לא ניתן לזיהוי בבדיקה הקלינית.

· בבקעים בינוניים וגדולים יש נטייה מוגברת להיווצרות מעין “גוש” כתוצאה מהצטברות דם ונוזלים לאחר הניתוח באזור בו היה הבקע. ניתוח בגישה האנדוסקופית עם פעולות כירורגיות יעודיות ימנעו את רוב המצבים האלו.

· בקעים עם פגם גדול הם בעלי סיכון מוגבר לחזרה. בתיקון אנדוסקופי או לפרוסקופי ניתן לבטל כמעט לחלוטין סיכון מוגבר זה על ידי שימוש ברשת גדולה, ובעיקר על ידי התקנת שתי שכבות של רשתות.

· לעוסקים בספורט פעיל הסובלים מבקעים מפשעתיים יש נטייה מוגברת לפתח גם בקעים של ספורטאים. במידה ובניתוח מבוצע תיקון סטנדרטי של הבקעים הרגילים, ללא תוספות של המרכיבים הכירורגים הספציפיים לבקע ספורטאים, הפתולוגיה שהובילה לבקע הספורטאים “נקברת” מתחת לרשת המותקנת והספורטאי יישאר עם הכאב המגביל את פעילותו הספורטיבית.

לסיכום: בקע מפשעתי טומן בחובו מגוון רחב של בעיות ופתולוגיות. מורכבות זו, בנוסף למורכבות האנטומית, הופכת ניתוח בקע נכון וטוב לניתוח לא פשוט. מצד שני טכניקות ניתוחיות מודרניות כלפרוסקופי ואנדוסקופי מקטינות משמעותית את הטראומה הניתוחית ומאפשרות התאוששות קלה ומהירה וחזרה בזמן קצר למהלך חיים רגיל, כמו לפעילות ספורטיבית.

בכדי להקטין את הסיכונים הנובעים מהבקע, ראשית יש לעבור ניתוח לתיקון הבקע ולא “למשוך” את המצב לאורך זמן. הסיכון השני של חזרת בקע ניתן גם הוא להקטנה משמעותית על ידי בחירת כירורג מומחה לבקעים בעל ניסיון רב ומוצלח בתיקון בקעים.